תודות
המאמר נכתב על בסיס עבודתה של כרמל גת ז"ל במסגרת לימודיה לתואר שני בריפוי בעיסוק באוניברסיטה העברית.
תודה גדולה לד"ר לנה ליפסקיה וליקובסקי על תמיכתה בפרסום המאמר, עצותיה והארותיה המקצועיות והמועילות.
הקדמה
כרמל גת נולדה וגדלה בקיבוץ בארי, וכשבגרה עברה לתל־אביב. עם סיום לימודי התואר הראשון בריפוי בעיסוק באוניברסיטת תל־אביב, בחרה ללוות מתמודדי נפש במסעם לרכישת השכלה במסגרת ארגון "אשנב". עמיתות שלה מתארות אותה כאשת מקצוע מעולה, שהבינה לעומק שיקום והשכלה. לדבריהן, כרמל ראתה את המטופלים שלה בחדות ובבהירות, והצליחה להעניק להם תחושה שהם ראויים לחלום על חיים טובים יותר, ושהיא שם בשבילם כדי לעזור להם למצוא את הדרך להגשים זאת. היא ידעה לראות כל אדם בעיניים טובות ולהעניק תחושה של שותפות וחמלה, לצד נטיעת תקווה למציאות מיטיבה. מתוך סקרנות ועניין אמיתיים, ידעה לזהות מי זקוקה או זקוק ליותר תמיכה, למגע ולאוזן קשבת.
סקרנות זו אפיינה אותה בתחומי עניין רבים: מוזיקה, יוגה ספרות וגם מבחינה מקצועית. באוקטובר 2023 כרמל הייתה אמורה להתחיל את השנה השנייה בלימודי התואר השני בריפוי בעיסוק באוניברסיטה העברית, אך לצערנו כל החלומות נקטעו. היא חזרה מטיול ארוך בהודו, לבית הוריה בבארי, שם הייתה בבוקר ה-7.10, ומשם נחטפה. היא שרדה 328 ימים עד שנרצחה.
אחרי 50 ימים בשבי, התקבל ממנה אות חיים דרך נועם ועלמה אור שהושבו בעסקה הראשונה. הם שיתפו שכרמל הייתה המלאך השומר עבורם, היא זו שעזרה להם להחזיק את התקווה לשרוד במקום החשוך ביותר. כרמל בחרה בחיים, ובאופן שכל כך אפיין אותה הושיטה יד ותמכה במי שהיה זקוק לה.
ניסינו להשמיע את קול זעקתה לחופש, לקרוא לשחרורה ולשחרור כל החטופים. החזקנו את התקווה שהיא תזכה שוב בחיבוק האוהב של משפחתה, חבריה וחברותיה ואף תצליח לחזור לשגרת חיה וללימודים.
תחושת ההחמצה היא עצומה, אך מתוך החושך הזה מצאנו דרך להעצים את האור שכרמל השאירה אחריה. במסגרת לימודיה היא הספיקה להגיש לד"ר נירית לבנון-ארז, המנחה שלה בבית ספר לריפוי בעיסוק של האוניברסיטה העברית, סקירת ספרות הסוקרת מגוון תוכניות של השכלה נתמכת. מטרתה הייתה להנגיש את הידע הזה בהמשך לימודיה לקהילת השיקום בבריאות הנפש. בחרנו לערוך את עבודתה זו שהגישה באוגוסט 2023, תוך ניסיון לשמור במקסימום על הסגנון המקורי, ולהנגיש אותה לכלל הקהילה המקצועית בארץ במטרה לקדם את ההמשכיות של עבודתה.
סגלית (גת) סלמיניס – דודתה של כרמל, מרפאה בעיסוק MSc, OT
נירית לבנון-ארז – מרפאה בעיסוק, מרצה בבית הספר לריפוי בעיסוק באוניברסיטה העברית PhD, OT
תקציר
הפרעה נפשית עשויה לפגוע ביכולתו של האדם להשתתף בלימודים על־תיכוניים ולהשלים מסלולי הכשרה אקדמיים או מקצועיים. כתוצאה מכך עשויה להיפגע השתתפותו בתחומי חיים נוספים, לרבות תעסוקה והשתלבות בקהילה, דבר העלול להעמיק את ההדרה והסטיגמה. כמענה לכך, התפתחו בעשורים האחרונים מגוון תוכניות של השכלה נתמכת, המבוססות על עקרונות גישת ההחלמה, שמטרתן לסייע למתמודדי נפש להשיג מטרות לימודיות תוך פיתוח מיומנויות אקדמיות, קוגניטיביות, חברתיות ותפקודיות. סקירה זו בוחנת ראיות מחקר באשר למועילותן של התערבויות מסוג השכלה נתמכת לקידום השתתפות בלימודים על־תיכוניים והשלמתם בקרב מתמודדי נפש. מן הספרות עולים שני מודלים מרכזיים של התערבות: מסגרות לימוד ייעודיות למתמודדי נפש, כדוגמת קולג' שיקומי, ותוכניות תמיכה המתקיימות בתוך מוסדות לימוד ובקהילה המספקות ליווי פרטני ומקנות מיומנויות ואסטרטגיות התומכות בהשתלבות במסגרת הלימודים. ממצאי המחקרים מורים על תרומתן של התערבויות אלו לשיפור במדדים של רווחה נפשית, ביטחון עצמי, השתתפות חברתית ומיומנויות אקדמיות ותפקודיות וכן בשיעורי ההתמדה בלימודים והשתלבות בתעסוקה. לצד זאת, הספרות מאופיינת בשונות רבה בין התוכניות, בריבוי מדדי תוצאה ובמגבלות מתודולוגיות, ובהן מדגמים קטנים ודיווח לא אחיד על גודלי אפקט. ממצאי הסקירה תומכים בהצגת השכלה נתמכת כהתערבות בעלת זיקה ברורה לעקרונות הריפוי בעיסוק, המקדמת השתתפות, תפקוד והחלמה, ומדגישים את הצורך בהמשך פיתוח מחקר בתחום לשם ביסוס פרקטיקות מבוססות ראיות.
מסר עיקרי
- השכלה נתמכת מסייעת למתמודדי נפש להשתלב ולהתמיד בלימודים על־תיכוניים.
- התערבויות אלו תורמות לרווחה נפשית, להשתתפות חברתית ולפיתוח מיומנויות אקדמיות ותפקודיות.
- הסקירה מדגישה את הפוטנציאל של תחום ההשכלה הנתמכת לקידום השתתפות והזדמנויות עבור מתמודדי נפש, ואת תרומתן האפשרית של מרפאות בעיסוק לפיתוח מענים מבוססי ראיות בתחום, ברוח עבודתה של כרמל.
מבוא
הפרעה נפשית (Mental disorder) מוגדרת בספרות כתסמונת המאופיינת בהפרעה משמעותית בחשיבה, בוויסות הרגשי, או בהתנהגות; שלרוב תתבטא במוגבלות משמעותית בתפקוד חברתי, עיסוקי ובפעילויות חשובות אחרות (American Psychiatric Association, 2013). אחד מכל שמונה אנשים בעולם חי עם הפרעה נפשית (World Health Organization, 2023). בישראל, נכון לשנת 2023 מספרם הוערך בכ-250,000 )זכותי, 2023(.
אחד מתחומי העיסוק שנפגעים בעקבות הפרעה נפשית הוא לימודים ובפרט לימודים אקדמיים (VanderLind, 2017), וזאת ממספר סיבות: המהלך הטיפוסי של חלק מן ההפרעות הנפשיות חל בתקופת המעבר לבגרות, החופפת ישירות למטלות התפתחותיות כמו השלמת מסלול לימודים וכניסה לשוק העבודה. כמו כן, הליקויים הקוגניטיביים הנלווים למחלה נפשית עשויים לגרום להפרעה בביצוע העיסוקי ובייחוד בפעילויות שבהן הדרישה הקוגניטיבית גבוהה (Noyes et al., 2018). השתלבות בלימודים אקדמיים מצריכה מלבד מיומנויות קוגניטיביות גבוהות, גם הסתגלות לסביבה ולדרישות חדשות, ועל כן מהווה אתגר עבור רבים (Adams & Proctor, 2010). ואולם, סטודנטים המתמודדים עם מגבלה תפקודית על רקע הפרעה נפשית (להלן מתמודדי נפש), חשופים במיוחד לקשיים רגשיים, חברתיים ולימודיים, המשפיעים על יכולתם להסתגל ועומדים בדרכם לרכישת השכלה גבוהה (Hartley, 2010; ;Lipka et al., 2020 טנא רינדה ועמיתים, 2013).
מחקרים מראים כי מתמודדי נפש רבים אינם משלימים לימודים אקדמיים או לימודי תעודה (שני הסוגים יכונו בסקירה זו "לימודים על-תיכוניים"); ובכך הם נקלעים למעגל של עבודות בשכר נמוך, עוני, אבטלה ובעיות נוספות, המשפיעות על הפרט, הקהילה והחברה כולה (Knapp & Wong, 2020; Schindler, 2019). כמענה לצרכים של סטודנטים מתמודדי נפש, פותחו לאורך העשורים האחרונים תוכניות התערבות שונות תחת השם הכולל "השכלה נתמכת", המיועדות לסייע להם להשיג מטרות לימודיות (Ellison et al., 2018; Hofstra et al., 2021). לצד זאת, צמח מאגר הולך וגדל של מחקרים התומכים במועילות של התערבויות מסוג השכלה נתמכת.
בחינה של מחקרים הבודקים את מועילותה של השכלה נתמכת, מעלה כי קיימת שונות גדולה בין אופי התוכניות הספציפיות שנחקרו, וכן בין מדדי התוצאה שהוגדרו במחקרים השונים (Ellison et al., 2018; Spencer et al., 2018). השונות בין התוכניות והממצאים מעלה את הצורך בסקירה עדכנית של ראיות, הלוקחת בחשבון את השוני שבין התוכניות ואת ריבוי מדדי התוצאה האפשריים. סקירה כזאת, בשפה העברית, של הידע העדכני בתחום, תוכל לשמש אנשי מקצוע בתחום ההשכלה הנתמכת כבסיס ראייתי להתערבות, וכן להשפיע על מקבלי החלטות בנוגע להפניית משאבים לתוכניות השכלה נתמכת. כמו כן, סקירה שתתמקד במועילות של מרכיבים ספציפיים בהשכלה נתמכת, תוכל להוסיף ידע חדש על מועילות ההתערבות, או לחלופין להצביע על חסך שיהווה בסיס למחקר נוסף בתחום. עבור מרפאות בעיסוק, הסקירה עשויה לקדם היכרות מעמיקה יותר עם תחום זה ולהרחיב את השתלבותן בו. בשל כל האמור לעיל, מטרת סקירה זו היא לבחון מהן הראיות המחקריות בדבר מועילותן של התערבויות מסוג השכלה נתמכת להעלאת ההשתתפות בלימודים על-תיכוניים והשלמתם, בקרב מתמודדי-נפש.
השכלה נתמכת
המושג "השכלה נתמכת" (Supported Education) מתייחס להתערבות הניתנת למתמודדי נפש, ומיועדת לסייע להם בהשגת מטרות לימודיות (Ellison et al., 2018; Hofstra et al., 2021). לאורך העשורים האחרונים, התערבויות שונות של השכלה נתמכת התפתחו במסגרות מגוונות של שירותים פסיכיאטריים, בקהילה ואף במערכים אשפוזיים (Collins et al., 1998). תוכניות אלו מבוססות על עקרונות גישת ההחלמה. גישה זו מגדירה החלמה כתהליך אישי של התאמה וגילוי מחדש של תפיסות, ערכים, תחושות, מטרות, יכולות, תפקידים ואמונות. הגישה מכוונת לקידום יכולתו של האדם לחיות חיים מספקים, יצרניים ומלאי תקווה, בהינתן המגבלות הקשורות להפרעה נפשית (Anthony, 1993). את תוכניות התערבות של השכלה נתמכת ניתן לסווג על פי שלושה מודלים עיקריים: (א) מסגרת ייעודית למתמודדי נפש, עם תוכנית לימודים מותאמת; (ב) תמיכה בתוך מוסד הלימוד, שבמסגרתה מתמודד הנפש משתתף בתוכנית לימודים מן השורה, ומקבל שירותי תמיכה בקמפוס ו-(ג) תמיכה בקהילה – גם כאן מתמודד הנפש משתתף בתוכנית לימודים רגילה ומקבל תמיכה מאיש מקצוע, הפעם מטעם שירות תמיכה פסיכיאטרי בקהילה (Collins et al., 1998; Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2011).
שיטה
עבודה זו מתבססת על עבודתה של כרמל גת ז"ל כהכנה לפרויקט יישומי במסגרת לימודיה לתואר שני בריפוי בעיסוק באוניברסיטה העברית. עבודתה המקורית של כרמל מהווה את עיקרו של מאמר זה. מתוך רצון לשקף את העבודה המקורית, כלל המקורות הנסקרים והנושאים הנדונים הם מקורות שנבחרו על ידי כרמל. במסגרת העריכה בדיעבד של עבודתה, ארגנו את התכנים על מנת להתאים אותם למבנה של מאמר, וכן חילקנו את ההתערבויות לשני מודלים, בהתאם לאופי ההתערבות: מסגרת לימודים ייעודית למתמודדי נפש, ותמיכה בקמפוס או בקהילה.
ממצאים
מסגרת לימודים ייעודית למתמודדי נפש: קולג' שיקומי Recovery College
קולג' שיקומי הינו מודל של השכלה נתמכת המיועדת לתת מענה כוללני לצרכיהם של מתמודדי נפש במסגרת חינוכית. המודל מבוסס על גישת ההחלמה ומשקף תפיסה חינוכית המדגישה חוזקות, משמעות ויכולת בחירה. בהתאם לגישה זו, מקבלי השירות מוגדרים כסטודנטים ומשתתפים בקורסים שמטרתם לתמוך בתהליך ההחלמה שלהם, תוך דגש על שימוש בשפה המקדמת תקווה, העצמה והרחבת אפשרויות. במסגרת הקולג' נעשה שימוש בכלים של אימון פסיכו-סוציאלי ותעסוקתי, תמיכה חברתית ותמיכת עמיתים, כאמצעים לקידום תפקוד, השתתפות והחלמה בקהילה (Wilson et al., 2019).
Perkins ועמיתים (2012) הגדירו מספר מאפיינים מרכזיים המאפיינים תוכניות של קולג' שיקומי: הקולג' פועל על פי עקרונות של מוסד לימודי, כך שהסטודנטים מקבלים פירוט של דרישות הקורסים וחובותיהם הלימודיות, והוא אינו כולל מתן שירות טיפולי. לצד סטודנטים מתמודדי נפש, הקורסים פתוחים גם לבני משפחה ולאנשי צוות של התוכנית. כל סטודנט מתמודד נפש מלווה על ידי מדריך אישי, המספק מידע, מסייע בבחירת קורסים ובבניית תוכנית לימודים אישית המותאמת לשאיפותיו, ותומך בהתקדמות לעבר אפשרויות נוספות בקהילה. כלל היבטי התכנון, הפיתוח והיישום של הקולג' והקורסים שבו מתבצעים במודל של שותפות בין מתמודדים בעלי ידע מניסיון אישי לבין אנשי מקצוע בעלי הכשרה פורמלית. מנקודת מבט עיסוקית, הקולג' השיקומי מהווה מסגרת המתמקדת בלמידה פעילה של ניהול עצמי ופיתוח מיומנויות תוך הרחבת השתתפות בעיסוקים יום-יומיים, לימודיים וחברתיים (Perkins et al., 2012).
הראיות האמפיריות מצביעות על תרומתם של קולג'ים שיקומיים לקידום רווחה נפשית והכללה חברתית. Wilson ועמיתים (2019) בחנו קולג' שיקומי באנגליה באמצעות מערך מחקר מעורב כמותי ואיכותני. המדגם כלל 19 מבוגרים מתמודדי נפש. במסגרת הקולג' הוצעו קורסים כגון בריאות הנפש וניהול עצמי, מיומנויות חיים, יצירתיות ורווחה אישית. הקורסים נערכו אחת לשבוע ונמשכו בין ארבעה ל-12 שבועות. ממצאי המחקר הראו על שיפור מובהק ברווחה נפשית בין מדידת הבסיס למדידת המעקב לאחר שישה חודשים, וכן על שיפור מובהק במדדי יחסים חברתיים לאחר שישה חודשים. זאת ועוד, במעקב לאחר שישה חודשים דיווחו 16 מתוך 17 משתתפים על כוונתם להמשיך ולהשתתף בקורסים נוספים במסגרת הקולג' השיקומי, ו-9 מתוך 14 ציינו כוונה להשתתף בקורסים חיצוניים לקולג'. הממצאים הכמותיים קיבלו חיזוק מן הנתונים האיכותניים שנאספו במסגרת המחקר: המשתתפים דווחו על השפעה חיובית של הקולג' השיקומי על בריאותם הנפשית באופן כללי, על עלייה בביטחון העצמי ובמוטיבציה והפחתה בחרדה. ממצאים אלו נתמכים גם בסקירה השיטתית של Killaspy ועמיתים (2022), שמצאה כי התערבויות בתחום ההשכלה הנתמכת המבוססות על מודל של קולג' שיקומי קשורות בשיפור במדדים סובייקטיביים של העצמה ורווחה אישית, וכן במדדים של השתתפות והשתלבות חברתית וכלכלית.
Redirection Through Education (RTE)
תוכנית השכלה נתמכת ייעודית נוספת, הפועלת בתוך מוסד אקדמי רגיל, הינה תכנית RTE המתקיימת ב- George Brown College . התוכנית אורכת שלושה סמסטרים ומיועדת למבוגרים בני 19 ומעלה שהם מתמודדי נפש או עם בעיות התמכרות. התוכנית מיועדת להכשיר את הסטודנטים להמשך למידה אקדמית, לפתח את סגנון הלמידה שלהם ולהעצים את יכולתם להיעזר במשאבים הקיימים במוסד הלימודים. הסטודנטים משתתפים בקורסים אקדמיים המזכים בנקודות זכות, בכפוף לעמידה בדרישות הקורס. בכל סמסטר נדרשים הסטודנטים להשתתפות בשמונה עד תשעה קורסי חובה, ובנוסף בקורסי בחירה. הקורסים מקנים לסטודנטים כישורים הנדרשים ללמידה אקדמית, ובהם כישורי תקשורת, חשיבה ביקורתית ופתרון בעיות וסנגור עצמי. החל מן הסמסטר השני משולבת בתוכנית גם השמה במקומות עבודה והתנדבות. התוכנית כוללת מגוון שירותי תמיכה, במטרה לסייע למשתתפים לזהות ולהתמודד עם אתגרים אישיים, לפתח אסטרטגיות ומיומנויות ולהציב מטרות להמשך למידה ותעסוקה (Kidd et al., 2014).
בתוך תוכנית ה-RTE מיושמת גם התערבות קוגניטיבית (Cognitive Remediation). התערבות זו מכוונת לשיפור מיומנויות קוגניטיביות באמצעות תרגול מובנה של תפקודים קוגניטיביים, לצד הגברת ידע ומודעות לקשיים קוגניטיביים והשפעתם על תפקוד יום-יומי ולימודי. ההתערבות משלבת חשיפה לכלים פרקטיים ולאסטרטגיות המסייעות לשיפור התפקוד הקוגניטיבי בהקשר האקדמי. להתערבות שני מרכיבים עיקריים: אימון קוגניטיבי ממוחשב ומפגשי שיח קבוצתיים. האימון הקוגניטיבי הממוחשב כולל תרגול באמצעות תוכנת COGPACK, ומתמקד בתפקודים קוגניטיביים מרכזיים כגון קשב וריכוז, מהירות פסיכומוטורית, למידה וזיכרון ותפקודים ניהוליים. המפגשים הקבוצתיים מונחים על ידי פסיכולוג קליני וסטודנט לפסיכולוגיה, וכוללים תכנים פסיכו-חינוכיים הנוגעים לרציונל העומד בבסיס האימון הקוגניטיבי, אסטרטגיות למידה (כגון קריאה יעילה, סיכום חומר ולמידה מסיכום, הצבת מטרות בנות־השגה), ויסות אנרגיה ורגש (למשל ניהול חרדה ועייפות), וכן היכרות ותרגול של מיינדפולנס (Kidd et al., 2014).
במסגרת מחקר מבוקר אקראי (RCT), שולבה תוכנית ההתערבות הקוגניטיבית (CR) לאורך עשרה שבועות לימודים בתוכנית RTE. במדגם השתתפו 37 סטודנטים, אשר חולקו באופן רנדומלי לקבוצת מחקר (n=19), שקיבלה את התערבות ה-CR בנוסף ללימודים במסגרת תכנית RTE, ולקבוצת ביקורת (n=18), אשר השתתפה בתכנית RTE בלבד ללא ההתערבות הקוגניטיבית. ממצאי המחקר הראו כי אף ששתי הקבוצות הציגו שיפור בתפקוד הקוגניטיבי, שיעור השלמת הסמסטר הראשון היה גבוה באופן מובהק בקבוצת ההתערבות בהשוואה לקבוצת הביקורת, עם גודל אפקט גדול (p=0.03, ES=0.74). עם זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות במדדי תפקוד נוספים, כגון מיקוד במשימה, גישה מקצועית ומאמץ (Kidd et al., 2014).
תמיכה במוסד הלימוד ו/או בקהילה
Veteran Supported Education Treatment Manual (VetSEd; Ellison, Mueller, Henze, et al., 2012).
תוכנית VetSEd מיועדת ליוצאי צבא המתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית. התוכנית מבוססת על מפגשים אישיים של שעה בשבוע, עם עמית יוצא צבא, המשמש יועץ לימודי. המפגשים כוללים בתחילה הצבה של מטרות לימודיות, ולאחר מכן ניתנת תמיכה בתהליך השגת המטרות על פי פרוטוקול התוכנית. מאפיינים עיקריים של ההתערבות: (א) שירות נייד ומשולב במוסדות אקדמיים בקהילה; (ב) מונע על ידי בחירת הלקוח – מתוך אמונה שמטרות, פעילויות ושירותים צריכים להיבחר על ידי הלקוח ובהתאם להעדפותיו; (ג) תמיכה שאינה מוגבלת בזמן ומותאמת לאופי המחלה הנפשית המתאפיינת ב"ירידות ועליות". מתוך הבנה שצרכיהם של הווטרנים מגוונים ויש צורך בתמיכה לטווח ארוך מתבצעת הערכה מתמשכת, לא רק של ההישגים הלימודיים, אלא גם של צרכים אפשריים נוספים כגון מיומנויות בין-אישיות. (ד) תמיכות אישיות וגמישות בהתאם לצרכים של כל סטודנט, למשל ללמוד כיצד להשתמש בתחבורה ציבורית, עזרה במיצוי זכויות, או הפניה לשירותים ממוקדי משפחה; (ה) היועץ הלימודי התומך בהשכלה הוא בעצמו יוצא צבא – בעל ניסיון חיים דומה שעבר תהליך שיקומי מוצלח, בעדיפות למי שהוא מתמודד נפש בעצמו והגשים מטרות לימודיות לאחר השירות הצבאי; (ו) עבודה משולבת של צוות התוכנית עם הצוות הפסיכיאטרי – העברת מידע בין הצוותים והיוועצות. למשל, אם הווטרן מתלונן על קשיים בשינה, היועץ הלימודי עשוי להזדקק לצוות הפסיכיאטרי המלווה אותו כדי להתייחס לבעיה זו. באופן דומה, היועץ הלימודי עשוי ליידע את הצוות הפסיכיאטרי לגבי טריגרים בסביבה הלימודית שיכולים להסביר את הסימפטומים הנוכחיים. כמו כן, המטרות הלימודיות ייכללו בתוכנית השיקום בשירות הפסיכיאטרי, המחזיק בהשקפה הוליסטית של הווטרן ו-(ז) שילוב גורמים נוספים רלוונטיים – השירות מזהה גורמי מפתח שעשוי להיות להם תפקיד משמעותי בהשגת המטרות שהוצבו בתוכנית הלימודית. הגורמים האלה כוללים את הווטרן עצמו, בני משפחה, חברים, אנשי צוות מן המסגרת הלימודית, ונותני שירות אחרים בקהילה המעורבים בחיי הווטרן (Ellison et al., 2012).
תוכנית זו נחקרה במחקר היתכנות ופיילוט RCT על ידי Ellison ועמיתים (2018). אוכלוסיית המחקר כללה 33 וטרנים של צבא ארצות הברית המתמודדים עם פוסט-טראומה, בני 21 עד 37, שחולקו באופן רנדומלי לקבוצת מחקר ולקבוצת ביקורת. כל משתתפי המחקר נפגשו עם עמית וטרן לאורך אותו זמן, אך משתתפי קבוצת הביקורת עסקו במטרות אישיות בתחומי חיים שאינם לימודים (כגון דיור או תעסוקה). שיעור הנשירה מן המחקר היה גבוה באופן יחסי, כ-30%. נמצא שקבוצת ההתערבות הקדישה יותר זמן לפעילויות לימודיות לעומת קבוצת הביקורת, וכי ההבדל בין הקבוצות היה גדול יותר בחודש הראשון ללימודים. חומרת הסימפטומים של PTSD וגישה אישית להחלמה לא ניבאו את מידת ההשפעה של ההתערבות (Ellison et al., 2018).
שילוב מסגרת ייעודית עם תמיכה בקהילה. תוכנית ה-BRIDGE (Bridge Program)
תוכנית ה- BRIDGEהיא תוכנית התערבות בריפוי בעיסוק המתמקדת בהשכלה נתמכת ובתעסוקה נתמכת. על פי תפיסת המקצוע, התוכנית הינה מבוססת עיסוק ומעמידה את האדם במרכז (Client-centered). תוכנית זו מיועדת למתמודדי נפש, אנשים על הרצף האוטיסטי או מתמודדים עם לקויות למידה, המצויים במסגרת אקדמית או תעסוקתית או מעוניינים להשתלב במסגרת כזאת. בדומה למודל הקולג' השיקומי, גישת ההתערבות אינה טיפולית-קלינית, אלא חינוכית-שיקומית (Schindler & Sauerwald, 2013; Schindler, 2014; Schindler, 2019). התערבות כוללת 12 מפגשי סדנה המשלבים הקניה ותרגול של מיומנויות אקדמיות, קוגניטיביות וחברתיות, הנדרשות לביצוע מטלות ולהתמדה בתפקידי סטודנט ועובד (כגון: כישורי קריאה וכתיבה, אסטרטגיות למידה, שימוש במחשב ואינטרנט, ניהול זמן, דיבור מול קהל, והפחתת לחצים) (Noyes et al., 2018; Schindler & Sauerwald, 2013). כמו כן, במסגרת התוכנית, סטודנטים לתואר שני בריפוי בעיסוק מהווים מנטורים, ופועלים בשותפות עם המשתתפים להצבת מטרות אישיות, לתכנון דרכי התמודדות, להטמעת מיומנויות המוקנות במפגשים הקבוצתיים במסגרת לימודית או תעסוקתית, ולהבניית איזון בין עיסוקים, תוך שימוש מושכל במשאבים העומדים לרשותם (Schindler, 2014).
ראיות המחקר תומכות במידה כלשהי במועילות תוכנית .BRIDGEסקירתם של Spencer ועמיתים (2018) בחנה התערבויות של השכלה נתמכת בריפוי בעיסוק, וכוללת שלושה מחקרים שעסקו בתוכניתBRIDGE . ממצאי המחקרים האלה מצביעים על מועילותן של ההתערבויות לשיפור בביצוע ובשביעות הרצון בתחומי ההשכלה, הפנאי ומיומנויות הלמידה האקדמית. כך למשל, במחקרם של Gutman ועמיתים (2009), נכללו 38 משתתפים שחולקו באופן רנדומלי לקבוצת מחקר (n=21) שהשתתפה בתוכנית BRIDGE, למשך שישה שבועות ולקבוצת ביקורת (n=17) שקיבלה באותו זמן טיפול כרגיל. ממצאי המחקר הראו כי משתתפי קבוצת המחקר שיפרו באופן מובהק את רמת המיומנות בביצוע משימות הקשורות להשכלה, לצד שיפור מובהק בהתנהגות מקצועית ובכישורים חברתיים המותאמים לסביבות לימוד ותעסוקה. זאת ועוד, במעקב לאחר שישה חודשים, 10 מתוך 16 מסיימי התוכנית (63%) נרשמו ללימודים על-תיכוניים או השתלבו בתעסוקה, בהשוואה ל-1 מתוך 17 בלבד (6%) בקבוצת הביקורת (Gutman et al., 2009). עם זאת, לצד הממצאים התומכים במועילות ההתערבות, הספרות מצביעה על מגבלות מתודולוגיות משמעותיות, ובהן מדגמים קטנים, היעדר רנדומיזציה ודיווח לא-עקבי על גודלי אפקט (Noyes et al., 2018; Spencer et al., 2018), המגבילות את יכולת ההכללה והסקת המסקנות.
סיכום והנחיות יישומיות
מטרת סקירה זו הייתה לבחון מהן הראיות המחקריות באשר למועילות של התערבויות מסוג השכלה נתמכת להעלאת ההשתתפות בלימודים על-תיכוניים והשלמתם, בקרב מתמודדי-נפש. המחקרים בסקירה כוללים מגוון התערבויות בתחום ההשכלה הנתמכת, וכן מדדי תוצאה מסוגים שונים. באופן כללי, תוכניות ההשכלה הנתמכת מבוססות על עקרונות גישת ההחלמה ועל פרקטיקות חינוכיות שיקומיות וכוללות השתתפות במסגרת השכלה כלשהי, בצד פיתוח מיומנויות מגוונות לרבות מיומנויות אקדמיות, חברתיות, כישורי ניהול עצמי, כוחות התמודדות ועוד, התומכות בהשתתפות. התוכניות מאופיינות בצוותים רב מקצועיים ובגישה של שיתוף פעולה בין אנשי המקצוע בתחום בריאות הנפש ובתחום החינוך וההשכלה לבין המתמודדים עצמם. התוכניות שונות במידת התמיכה הניתנת בהן, החל במסגרות ייעודיות כגון קולג' שיקומי, שבהן מסגרת הלמידה כולה מותאמת ובכלל זה קורסים ייעודים, ועד תוכניות הכוללות מנטורינג בלבד.
מבין התוכניות שנסקרו, רק תוכנית ה- BRIDGEפותחה על ידי מרפאות בעיסוק. עם זאת, למרפאות בעיסוק יכולת רבה להשתלב בכלל תוכניות ההשכלה הנתמכת. תוכניות אלו משקפות יישום של עקרונות יסוד בריפוי בעיסוק ובהם קידום השתתפות, הסתגלות וזהות עיסוקית. כמו כן, למרפאות בעיסוק ידע ומיומנויות המאפשרים להן לתרום באופן ייחודי למשתתפים בתוכניות אלו, לרבות ראייה הוליסטית של האדם, ניתוח גורמי אדם–עיסוק–סביבה והתאמת ההתערבות לצרכים, ליכולות לשאיפות ולהקשרים של הפרט. מרפאות בעיסוק יכולות אפוא לסייע בפיתוח כישורי ניהול עצמי, מיומנויות למידה ותפקוד יום-יומי, וכן בהתאמת הסביבה, המטלות ועזרי נגישות, לצורך קידום השתתפות והצלחה בלימודים על-תיכוניים (Gutman et al., 2009; Noyes et al., 2018; Spencer et al., 2018).
בכל המחקרים נמצאו ראיות בעוצמה משתנה באשר למועילות של התערבויות של השכלה נתמכת ולתרומתן לתהליך השיקום וההחלמה. עם זאת, ריבוי המשתנים והשונות שבין המחקרים עשויים להקשות על הסקת מסקנות אופרטיביות בנוגע לתוכניות השכלה נתמכת. בשל כך עולה הצורך במחקר נוסף, ובעיקר בסקירה שיטתית על פי מדדי תוצאה מוגדרים. על אף זאת, ניתן לחלץ מסקירה זו מספר הנחיות לקלינאים: על מרפאים בעיסוק להיות מודעים ומיודעים להיצע התוכניות הקיים באזורם. מאותו הטעם, מרפאים בעיסוק יכולים לשמש מקור מידע נחוץ באשר לתכניות המוצעות וליידע את לקוחותיהם אילו תוכניות זמינות להם ולסייע להם לבחור את התוכנית המתאימה ביותר להם באופן אישי. במידה וקיים חסך בתוכניות השכלה נתמכת באזורם, מרפאים בעיסוק יכולים לפעול לטובת הקמת תוכניות השכלה נתמכת, על ידי פנייה למקבלי החלטות והצגת הראיות התומכות במועילות ההתערבות.
בסיכום נציין כי סקירה זו מבוססת על עבודה אקדמית שנקטעה באיבה ולא נכתבה במקור לצורך פרסום. משום כך, הסקירה מוגבלת להיקף המאמרים שנבחרו ונסקרו במסגרת עבודתה של כרמל, ואינה בגדר סקירה שיטתית וממצה של כלל הספרות בתחום. עם זאת, אנו מאמינות כי יש חשיבות רבה בהבאת הידע שאספה כרמל אל קהילת המרפאות בעיסוק. מעבר לתרומתה המדעית, עבודה זו משקפת מחויבות עמוקה לקידום השתתפות, תקווה והזדמנויות עבור מתמודדי נפש המבקשים לרכוש השכלה ולבנות לעצמם עתיד משמעותי. אנו מקוות כי פרסום המאמר יתרום להגברת המודעות לתחום ההשכלה הנתמכת בקרב מרפאות בעיסוק, יעודד היכרות עם תוכניות ומענים המצויים בישראל, לצד המשך למידה ומחקר בתחום, ויתרום לפיתוח מענים קליניים מבוססי ראיות, ברוח הסקרנות, הרגישות והתפיסה המקצועית שהובילו את כרמל בעבודתה.
מקורות
זכותי. (2023, 25 בפברואר). כמה חולי נפש יש בישראל?
https://www.zhuti.co.il/%D7%9E%D7%97%D7%9C%D7%95%D7%AA-%D7%95%D7%9C%D7%99%D7%A7%D7%95%D7%99%D7%99%D7%9D/%D7%91%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%95%D7%AA-%D7%94%D7%A0%D7%A4%D7%A9/%D7%9B%D7%9E%D7%94-%D7%97%D7%95%D7%9C%D7%99-%D7%A0%D7%A4%D7%A9-%D7%99%D7%A9-%D7%91%D7%99%D7%A9%D7%A8%D7%90%D7%9C/
טנא רינדה, מ', הדס לידור, נ' וזק״ש, ד' (2013). סוף כל סוף על אותו המדף עם אנשים אחרים: נגישות ההשכלה הגבוהה לסטודנטים עם מוגבלות פסיכיאטרית. כתב עת ישראלי לריפוי בעיסוק, 22(2), H112-H83.
Adams, K. S., & Proctor, B. E. (2010). Adaptation to college for students with and without disabilities: Group differences and predictors. Journal of Postsecondary Education and Disability, 22(3), 166–184.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). American Psychiatric Association. https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596
Anthony, W. A. (1993). Recovery from mental illness: The guiding vision of the mental health service system in the 1990s. Psychosocial Rehabilitation Journal, 16(4), 11–23. https://doi.org/10.1037/h0095655
Collins, M. E., Bybee, D., & Mowbray, C. T. (1998). Effectiveness of supported education for individuals with psychiatric disabilities: Results from an experimental study. Community Mental Health Journal, 34(6), 595–613. https://doi.org/10.1023/A:1018763018186
Ellison, M. L., Henze, K., Corrigan, P., Larson, J., Kieval, N. E., Sawh, L., & Smelson, D. (2012). The Veteran Supported Education Treatment Manual (VetSEd). ENRM Veterans Hospital, Center for Health Quality, Outcomes, and Economic Research.
Ellison, M. L., Reilly, E. D., Mueller, L., Schultz, M. R., & Drebing, C. E. (2018). A supported education service pilot for returning veterans with posttraumatic stress disorder. Psychological Services, 15(2), 200–207. https://doi.org/10.1037/ser0000180
Gutman, S. A., Kerner, R., Zombek, I., Dulek, J., & Ramsey, C. A. (2009). Supported education for adults with psychiatric disabilities: Effectiveness of an occupational therapy program. American Journal of Occupational Therapy, 63(3), 245–254. https://doi.org/10.5014/ajot.63.3.245
Hartley, M. T. (2010). Increasing resilience: Strategies for reducing dropout rates for college students with psychiatric disabilities. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, 13(4), 295–315. https://doi.org/10.1080/15487768.2010.523372
Hofstra, J., van der Velde, J., Havinga, P. J., & Korevaar, L. (2021). COMmunity PARticipation through Education (COMPARE): Effectiveness of supported education for students with mental health problems, a mixed methods study—study protocol for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry, 21(1), Article 332. https://doi.org/10.1186/s12888-021-03329-5
Kidd, S. A., Kaur, J., Virdee, G., George, T. P., McKenzie, K., & Herman, Y. (2014). Cognitive remediation for individuals with psychosis in a supported education setting: A randomized controlled trial. Schizophrenia Research, 157(1–3), 90–98. https://doi.org/10.1016/j.schres.2014.05.007
Killaspy, H., Harvey, C., Brasier, C., Brophy, L., Ennals, P., Fletcher, J., & Hamilton, B. (2022). Community-based social interventions for people with severe mental illness: A systematic review and narrative synthesis of recent evidence. World Psychiatry, 21(1), 96–123. https://doi.org/10.1002/wps.20940
Knapp, M., & Wong, G. (2020). Economics and mental health: The current scenario. World Psychiatry, 19(1), 3–14. https://doi.org/10.1002/wps.20692
Lipka, O., Sarid, M., Aharoni Zorach, I., Bufman, A., Hagag, A. A., & Peretz, H. (2020). Adjustment to higher education: A comparison of students with and without disabilities. Frontiers in Psychology, 11, Article 923. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2020.00923
Noyes, S., Sokolow, H., & Arbesman, M. (2018). Evidence for occupational therapy intervention with employment and education for adults with serious mental illness: A systematic review. American Journal of Occupational Therapy, 72(5), 7205190010p1–7205190010p10. https://doi.org/10.5014/ajot.2018.033068
Perkins, R., Repper, J., Rinaldi, M., & Brown, C. (2012). Recovery colleges (ImROC Briefing Paper No. 1). Implementing Recovery through Organizational Change.
Schindler, V. P. (2014). Community engagement: Outcomes for occupational therapy students, faculty and clients. Occupational Therapy International, 21(2), 71–80. https://doi.org/10.1002/oti.1364
Schindler, V. P. (2019). Student: Adult education. In C. Brown (Ed.), Occupational therapy in mental health: A vision for participation (2nd ed., pp. 838–852). F. A. Davis.
Schindler, V. P., & Sauerwald, C. (2013). Outcomes of a 4-year program with higher education and employment goals for individuals diagnosed with mental illness. Work, 46(3), 325–336. https://doi.org/10.3233/WOR-121548
Spencer, B., Sherman, L., Nielsen, S., & Thormodson, K. (2018). Effectiveness of occupational therapy interventions for students with mental illness transitioning to higher education: A systematic review. Occupational Therapy in Mental Health, 34(2), 151–164. https://doi.org/10.1080/0164212X.2017.1380559
Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2011). Supported education: The evidence (HHS Publication No. SMA-11-4654). Center for Mental Health Services, U.S. Department of Health and Human Services.
VanderLind, R. (2017). Effects of mental health on student learning. The Learning Assistance Review, 22(2), 39–57.
Wilson, C., King, M., & Russell, J. (2019). A mixed-methods evaluation of a recovery college in South East Essex for people with mental health difficulties. Health & Social Care in the Community, 27(5), 1353–1362. https://doi.org/10.1111/hsc.12774
World Health Organization. (2023, April 3). Mental disorders. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/mental-disorders
